‘Over twintig jaar is kanker voor 90 % van de patiënten een chronische ziekte en niet langer een dodelijke.’ Deze uitspraak deed kankeronderzoeker René Bernards in 2013 in tv-programma De Wereld Draait Door namens het Nederlands Kanker Instituut (NKI). De uitspraak was controversieel, maar wie een nuancering verwacht als we de baas van Bernards, René Medema (53), ermee confronteren, komt bedrogen uit. ‘We hebben deze ambitie heel bewust zo geformuleerd en staan daar ook nu, vijf later, nog steeds achter.’ Het past bij de ambities van het NKI, dat investeert in jong talent, programma’s heeft opgezet om groepsleiders managementvaardigheden aan te leren, voortdurend op zoek is naar de beste onderzoekers op sleutelposities, en heel bewust kiest voor – in de woorden van Medema – ‘fakkeldragers’: gearriveerde toponderzoekers die het gezicht naar buiten kunnen zijn.

Net als zijn voorgangers Anton Berns en Piet Borst, is Medema nog stevig geworteld in het onderzoek. Drie dagen per week buigt hij zich over DNA-schade, celcyclus-checkpoints en chromosoomsegregatie. Steevast als het gesprek die kant op gaat, komt er een glimlach op zijn gezicht en spreekt minder de bestuurder en meer de gefascineerde puzzelaar. ‘Onderzoek blijft me boeien. Ik kan me niet voorstellen dat ik dat ooit niet meer zou doen.’

Eerst nog even over die uitspraak van René Bernards. Hoe komen jullie bij dat getal?

‘Het gaat om de gedachte en vooral om de ambitie die we kenbaar maken met die uitspraak. Maar het percentage is geen uit de lucht gegrepen getal. Op dit moment is de vijfjaarsoverleving (het aantal patiënten dat na diagnose nog leeft, red.) van alle vormen van kanker samen zo’n 64 %. Als je de toename van dat percentage over de afgelopen veertig jaar extrapoleert, komt de vijfjaarsoverleving rond 2033 uit op de 90 %. Die toename is behaald zonder immuuntherapie en nieuwe vormen van targeted therapy in combinatie met genetische profiling van individuele tumoren; dat zijn twee geweldig veelbelovende ontwikkelingen.

‘Succes is volledig afhankelijk van de mensen die je weet te recruteren’

Neem uitgezaaid melanoom: tot tien jaar geleden was de vijfjaarsoverleving 10 %, dankzij immuuntherapie zitten we nu boven de 60 %. Op basis van dit soort ontwikkelingen vind ik het gerechtvaardigd om de lat op 90 % te leggen. En ik vind ook dat we als instituut een heel duidelijke ambitie moeten hebben om kanker zo snel mogelijk de wereld uit te helpen.’

Je NKI-collega Ton Schumacher noemde immuuntherapie eens ‘een victorie van basaal onderzoek’.

‘Dat ben ik met hem eens. Het was lange tijd een belofte waar nog maar een beperkt aantal mensen in geloofde en weinigen geld in wilden investeren. Dat was met name door aanvankelijk tegenvallende resultaten in de klinische toepassing. Maar de diehards hebben gelijk gekregen. De doorbraak kwam van twee nieuwe antilichamen, CTLA-4 en PD1-PDL1, waarmee het vrij effectief lukt om een rem op het immuunsysteem weg te halen. Daarmee neemt de effectiviteit van het eigen immuunsysteem tegen sommige tumorcellen sterk toe. En nu we weten dat het werkt, vormt dat een basis voor nog veel meer succes. We weten namelijk dat er meerdere van dergelijke remmen zijn, die mogelijk allemaal worden gebruikt door tumoren.’

Naast immuuntherapie noemde je ook targeted therapy als veelbelovende ontwikkeling. Waarom?

‘Dat is een direct gevolg van de genomische revolutie. Dat de effectiviteit van behandelingen sterk kan verschillen tussen patiënten wisten we al langer, maar we begrijpen inmiddels beter waarom. Een arts kan nu op basis van de moleculaire signatuur van een tumor zien in welke genen en signaalroutes het misgaat. Omdat we tegen veel van die signaalroutes goed begrepen geneesmiddelen hebben, kunnen we de tumor veel gerichter te lijf.

De grote diversiteit aan moleculaire signaturen vereist ook een grote diversiteit aan behandelingen, dus in die zin heeft de nieuwe kennis het probleem enorm vergroot. Maar je kunt de diversiteit terugdringen door tumoren in te delen in groepen op basis van veel voorkomende mutaties. Dat blijkt veel zinvoller voor een behandeling dan een indeling op basis van de locatie, zoals borst of darm.’

MammaPrint, een test waarmee de moleculaire signatuur van een borsttumor direct is vast te stellen, was in 2003 al een belofte. Waarom zien we die nu pas in de kliniek?

‘Dat heeft minder te maken met de wetenschappelijke basis dan met marketing. Er waren concurrerende producten uit de VS die min of meer gelijktijdig de markt betraden. Vorig jaar heeft een grote Europese studie aangetoond dat MammaPrint superieur is aan die concurrentie; de verwachting is nu dat het gebruik wereldwijd zal toenemen in klinieken.

‘Het is mijn opdracht dit insituut groot te houden’

Maar daarnaast is het nog altijd een kwestie van draagvlak creëren en dat kost veel tijd. De statistiek is dat in Nederland 2.500 vrouwen per jaar met borstkanker af zouden kunnen zien van chemokuren dankzij Mamma­Print. Maar het níet geven van medicijnen is een lastig gegeven; iedereen in de keten moet dan echt voor 100 % overtuigd zijn van de voorspellende waarde van de test.’

Waar ligt de belangrijkste uitdaging voor targeted therapy op basis van dergelijke tests?

‘Dan moet je vooral denken aan de heterogeniteit van een tumor. We weten nu dat als je twee biopten van dezelfde tumor neemt, je soms twee verschillende moleculaire signaturen krijgt. Dat verklaart bijvoorbeeld waarom je een tumor kunt verkleinen, maar niet wegkrijgt: een deel van de tumor reageert niet op de behandeling omdat er andere genen defect zijn.

Hoogstwaarschijnlijk is het probleem van heterogeniteit alleen oplosbaar door slimme combinaties van antikankermiddelen die de tumor geen kans geven om resistentie te ontwikkelen. Of combinaties waarbij de behandelaar targeted therapy inzet om een groot deel van de tumor te doden, gevolgd door immuuntherapie om de resterende tumorcellen aan te pakken. Inmiddels is ons arsenaal zo groot, dat we sommige onbehandelbare tumoren straks chronisch kunnen maken in plaats dat een patiënt eraan overlijdt.’

Je bent twee dagen per week wetenschappelijk directeur en drie dagen groepsleider. In hoeverre zijn er parallellen tussen die twee rollen?

‘De basis van succes is voor een onderzoeksgroep hetzelfde als voor het instituut. Als beginnend groepsleider leerde ik dat mijn succes volledig afhankelijk was van de mensen die ik wist te recruteren. Dat geldt ook op het niveau van het instituut. Natuurlijk zijn we altijd op zoek naar jong talent en hebben we geïnvesteerd in het begeleiden van junior group leaders, maar je hebt ook fakkeldragers nodig. We kijken voortdurend of we de sleutelposities goed hebben ingevuld. Ik zoek daarbij altijd naar een vermogen om te inspireren: als het iemand lukt om mij te inspireren, ga ik ervan uit dat hij of zij dat ook bij anderen lukt.’

Het NKI staat wereldwijd bekend als toonaangevend op het gebied van kankeronderzoek. Niet slecht voor een instituut in een klein land waar de budgetten voor wetenschappelijk onderzoek permanent onder druk staan.

‘Ja, daar ben ik erg trots op. Als ik zie hoe we het doen ten opzichte van Amerikaanse instituten en het DKFZ, onze Duitse evenknie, die veel grotere budgetten hebben, is het echt indrukwekkend wat onze mensen hier weten te bereiken. Zeg ik in alle bescheidenheid. Het is mijn opdracht om het NKI zo succesvol te houden, maar ook om mee te bewegen met de tijd. Vroeger stonden we vooral bekend als een instituut waar kennis werd vergaard, tegenwoordig zie je dat we steeds beter kunnen laten zien dat daarmee de vertaling naar de kliniek erg goed lukt.’

Dat laatste is altijd moeilijk, omdat je per definitie niet weet hoe fundamentele inzichten gaan leiden tot een betere behandeling.

‘Dat klopt, en daar gaan we in Nederland niet goed mee om, vind ik. Die verantwoordelijkheid wordt veel te veel bij de individuele wetenschapper neergelegd. De overheid moet dat een niveau hoger leggen, bij de leiding van de onderzoeksinstituten en de universiteiten. Laten zij maar uitleggen hoe het palet van fundamentele en toepassingsgerichte onderzoekers binnen hun organisaties zo is samengesteld dat ze optimaal kunnen bijdragen aan betere behandelingen; daar moet je de individuele groepsleiders en postdocs niet mee lastigvallen. Dat geeft hen ruimte om creatief te zijn en ook om te werken aan onderzoek dat een lange adem nodig heeft.’

Heb je daar een voorbeeld van?

‘Voor bijvoorbeeld alvleesklierkanker en triple negative breast cancer zijn de vooruitzichten niet zo heel erg goed. Maar het is heel ingewikkeld onderzoek en met het huidige beleid moeilijk te realiseren, want wetenschappers kunnen eigenlijk geen carrière bouwen op jarenlang onderzoek zonder veel resultaat. Ik zou het fantastisch vinden als we als instituut teams kunnen realiseren die dat probleem kunnen oppakken. Maar dat houdt dus in dat een overheid ons daar als instituut op moet beoordelen, niet de individuele onderzoeker die zich in zoiets vastbijt.’