De gezondheidsdienst van de Amerikaanse staat Michigan is eind vorig jaar een onderzoek gestart. Wat bleek namelijk, meldde de Detroit Free Press op 12 december? Ruim honderd gevangenen in de staat zijn de afgelopen periode – met een tussenperiode van meer dan negentig dagen – twee keer positief getest op het coronavirus. Een deel van hen ontwikkelde ook daadwerkelijk opnieuw klachten.

Dit soort verhalen roepen verontrustende vragen op over de immuniteit tegen SARS-CoV-2. De laatste weken zijn er over die immuniteit heel wat – in veel gevallen nog niet door collega-onderzoekers beoordeelde – geruststellende wetenschappelijke artikelen verschenen. De gemene deler: de meeste mensen bouwen na een infectie gewoon antistoffen op en hoewel die in de loop van een paar maanden wel behoorlijk afnemen, blijft het immuungeheugen wel overeind. De kans op ernstige klachten blijft dus in elk geval laag. Dit geldt nog het meest voor wie het de eerste keer stevig te pakken had, want hoe zieker, hoe meer antistoffen en dus hoe langer beschermd. ‘Het lijkt erop dat er bij wie het virus oploopt eerst een soort rommelige noodrespons op gang komt, van niet erg goede antistoffen. Die wordt gevolgd door een degelijkere respons waarbij veel betere antistoffen betrokken zijn’, legt Deborah Dunn-Walters, hoogleraar immunologie aan de universiteit van Surrey in Engeland, uit. ‘Na afloop verdwijnen die nood-antistoffen het snelst en blijven de beste antistoffen langer aanwezig.’

Maar dit mooie verhaal lijkt niet voor iedereen op te gaan. Of de gevangenen in Michigan daadwerkelijk opnieuw besmet zijn, zal uit vervolgonderzoek moeten blijken. Het officieel aantal bevestigde herbesmettingen met het coronavirus loopt gestaag op, maar staat nog altijd slechts op 28 stuks wereldwijd. Dat komt voornamelijk doordat de lat hiervoor enorm hoog ligt: wetenschappelijke tijdschriften vereisen dat op basis van een genetische analyse is aangetoond dat het virus van de eerste en tweede besmetting significant van elkaar verschilt. ‘En dat is een behoorlijk duur en intensief onderzoek, waar maar weinig labs de capaciteit voor hebben’, zegt Mark Pandori, wiens team in oktober als hoogleraar publieke gezondheid van de Universiteit van Nevada de eerste officiële Amerikaanse herbesmetting publiceerde. Zonder deze strikte criteria zijn er al vele duizenden vermeende herinfecties geteld en staat alleen al in Nederland de teller ruim boven de honderd.

Toch hebben die criteria wel nut, vertelt, vertelt Chantal Reusken, viroloog bij het RIVM. Er zijn namelijk meerdere verklaringen voor een tweede positieve test. Allereerst kan er nog een restje genetisch materiaal van het virus aanwezig zijn dat nog niet is opgeruimd. Ook zou het in theorie kunnen dat iemand vrijwel tegelijk door twee verschillende typen van het coronavirus is besmet, waarbij in eerste instantie het ene en daarna het andere virus is aangetroffen. En ten slotte is er de mogelijkheid dat het immuunsysteem er na de eerste besmetting niet in geslaagd is het virus helemaal weg te krijgen, waarna het opgeflakkerd zou kunnen zijn.

Er zijn aanwijzingen dat het virus zich terug kan trekken in bepaalde weefsels

Er zijn virussen, met name herpesvirussen, die erom bekend staan dat ze jarenlang kunnen onderduiken, bijvoorbeeld in een zenuwknoop. Dit zijn DNA-virussen die zich tijdens die ‘latente fase’ niet vermenigvuldigen en ook ongrijpbaar blijven voor het afweersysteem. ‘Omdat het coronavirus een RNA-virus is, achten we dit voor het coronavirus niet aannemelijk’, zegt Reusken.

Toch zijn er steeds meer aanwijzingen dat het virus wel degelijk langer – geen jaren maar wel maanden – in het lichaam aanwezig kan blijven en ook kan opleven. Het team van Reusken bij het RIVM trof bij het analyseren meerdere gevallen aan waarbij het virus uit de eerste en tweede positieve PCR-test dusdanig op elkaar leek, dat ze uitgaan van heractivatie, zegt moleculair viroloog Harry Vennema, collega van Reusken. ‘Wat mij betreft maakt het onderscheid ook niet zoveel uit’, zegt Vennema. ‘Deze casussen laten zien dat je wanneer je afweer de eerste keer onvoldoende is aangezwengeld in principe opnieuw COVID kunt krijgen.’

Een van deze gevallen is de 22-jarige Sanne de Jong. Zij testte half april positief en werd na een negatieve test hersteld verklaard, waarna ze eind juni opnieuw ziek werd en wederom positief testte. Tussen de twee ziekte-episodes door was ze niet ziek maar wel ellendig. Met name tijdens haar tweede ziekte-episode had ze vooral veel last van haar darmen. Dit laatste zou kunnen komen doordat het virus zich in haar darmen heeft opgehouden, suggereert Amerikaans onderzoek waarvan op 5 november een preprint verscheen. De helft van de 14 deelnemers bij wie de onderzoekers een darmbiopt afnamen, bleek het virus na maanden nog in de dunne darm bij zich te dragen. De meesten hadden geen klachten meer – bij hen leek het virus juist de ontwikkeling van antistoffen te stimuleren – maar een aantal had ook van die langdurige darmklachten, vertelt een van de auteurs, gastro-enteroloog Saurab Mehandru: ‘We zijn nu bezig met vervolgonderzoek om die mogelijke link beter te gaan begrijpen.’

Dergelijke ‘persistentie’ van het virus zou ook elders in het lichaam kunnen optreden. In een preprint van 18 november lieten Franse onderzoekers zien dat mensen met langdurig reukverlies en cognitieve klachten, het virus langdurig aanwezig blijft in het reukepitheel en dat het via die route mogelijk ook tot in de hersenen binnendringt. Daar zou het een ontstekingsreactie kunnen opwekken die de cognitieve problemen verklaart. ‘Tot nu toe is er nog geen sterk bewijs dat het virus ook echt in de hersenen kan komen’, zegt Avindra Nath, een neuro-immunoloog aan NIH in de Verenigde Staten die niet bij de studie betrokken was. ‘Maar er hoeft maar een klein beetje virus in de hersenen verzeild te raken om een enorme ontstekingsreactie op gang te brengen.’

Een andere vraag is of de mensen bij wie het virus lang aanwezig blijft, ook andere mensen kunnen blijven besmetten. Ja en nee, blijkt uit een publicatie verschenen op 27 oktober in Clinical Infectious Diseases. Daarin laten onderzoekers van Johns Hopkins University in het Amerikaanse Baltimore zien dat wie bij hertesten een sterk positieve uitslag krijgt (een uitslag met een lage cycle time ofwel CT-waarde, het aantal pcr-cycli dat nodig is om het virus aan te tonen), waarschijnlijk opnieuw besmettelijk is: het virus uit deze testen bleek kweekbaar. Wie zwak positief test, met een hoge CT-waarde, is zeer waarschijnlijk niet meer besmettelijk. In de praktijk komt dit er waarschijnlijk op neer dat iemand tijdens een heropleving wel weer besmettelijk is, maar tussendoor niet.

De meeste herinfecties lijken te herleiden tot het onvoldoende opbouwen van afweer

Tot slot vragen veel mensen die een tweede keer COVID-19 opliepen zich af: ben ik nu wél immuun? Dit zal ervan afhangen of ze bij de tweede infectie wél een volwaardige afweerrespons hebben gehad. De meeste herinfecties lijken namelijk te herleiden tot het onvoldoende opbouwen van afweer. Een recente Britse studie onder zorgverleners bevestigt dat: van de 1.246 deelnemers met antistoffen werd in zes maanden tijd niemand besmet, van de 11.052 zonder antistoffen liepen er 89 het virus op.

Sanne de Jong lijkt in elk geval voorlopig goed te zitten. Zij testte na haar tweede episode behoorlijk positief op antistoffen. Van haar langdurige klachten zoals geheugenverlies en vermoeidheid is Sanne echter nog steeds niet af. Afgelopen week nog kreeg ze een terugval met misselijkheid en koorts en liet ze zich voor de zekerheid opnieuw testen: negatief.