In razend tempo loodsen farmaceuten en wetenschappers verschillende coronavaccins door de toelatings­trajecten. ‘Het gaat in de media steeds over veiligheidsrisico’s, maar tot nu toe zijn er vooral grote financiële risico’s genomen.’

Het was even schrikken op 8 september. Farmaceut AstraZeneca bracht naar buiten dat het de klinische studie met het veelbelovende vaccin dat het bedrijf samen met de University of Oxford ontwikkelde tijdelijk had stilgezet. Er was bij een van de Britse studiedeelnemers een ruggenmergontsteking, ofwel myelitis transversa, geconstateerd. Dat stopzetten van een trial voor verder onderzoek is een routinehandeling, maar de wereldwijde aandacht voor het incident is tekenend.

Druk opgevoerd

Sinds overheden dit voorjaar realiseerden dat een vaccin wel eens de enige uitweg zou kunnen zijn uit de coronacrisis, hebben ze de druk op farmaceuten om met zo’n vaccin te komen enorm opgevoerd. Er zijn meerdere manieren om tot een vaccin te komen. ‘Grofweg zijn ze in te delen in drie categorieën’, vertelt Anke Huckriede, hoogleraar vaccinologie aan de Rijksuniversiteit Groningen. ‘Allereerst zijn er ‘traditionele’ vaccins met levend, verzwakt virus. Daarnaast zijn er vaccins met stukjes van het virusomhulsel of geïnactiveerd virus.’

Het meest in het oog springend zijn vaccins op basis van een niet eerder toegepaste technologie: ze bevatten een stukje genetische informatie, mRNA of DNA, met daarop de instructie aan lichaamscellen om zelf het stukje virus­eiwit te maken. Dit viruseiwit wekt vervolgens de beoogde afweerreactie op die immuniteit moet genereren.

Het Amerikaanse Moderna heeft een mRNA-vaccin ontwikkeld, net als partners Pfizer en BioNTech. Zo’n mRNA-vaccin is veel sneller te produceren en wekt vaak een brede afweerreactie op, inclusief voor langdurige bescherming benodigde T-cellen, aldus Huckriede. ‘Daar staat tegenover dat er minder bekend is over de veiligheid.’

Ontwikkeltraject drastisch bekort

Normaal gesproken duurt een vaccinontwikkeltraject al snel tien jaar. Eerst bepalen en optimaliseren wetenschappers de samenstelling van het vaccin in het lab, vervolgens testen ze het in proefdieren en daarna in drie fases van klinisch onderzoek met eerst tientallen en uiteindelijk tienduizenden menselijke vrijwilligers. In overleg met de regelgevingsinstanties hebben fabrikanten dit traject op allerlei manieren bekort.

Zo dienen ze de documenten benodigd voor het dossier al bij de EMA en FDA in voordat ze die hebben (rolling review), testen ze meerdere kandidaten tegelijk, outsourcen ze bepaalde ontwikkelstappen, en doet onder meer Pfizer fase 1, 2 en 3 parallel. Ook is de follow-up-tijd van de studies slechts drie maanden; idealiter zou je dat langer doen, maar na drie maanden kun je al wel effectiviteit meten.

Meerdere farmaceuten zijn zelfs al volop bezig met de productie van hun – nog niet goedgekeurde – vaccins, om die zodra ze groen licht krijgen direct te kunnen leveren. ‘Dat betekent ook dat alle klaarliggende doses mogelijk moeten worden vernietigd’, vertelt Marc Kaptein, medisch directeur van Pfizer Nederland, dat eind oktober zijn dossier bij de FDA en EMA wil indienen. ‘Het gaat in de media steeds over veiligheidsrisico’s, maar tot nu toe heeft de industrie vooral grote financiële risico’s genomen.’

‘Het is goed dat er verschillende aanbieders redelijk gelijk opgaan’, zegt Debbie van Baarle, hoogleraar immunologie aan de Rijksuniversiteit Groningen en verbonden aan het RIVM. ‘Daardoor zijn we niet afhankelijk van een ervan.’ Van Baarle is optimistisch, maar verwacht geen supereffectief vaccin binnen een paar maanden. Daarvoor is er nog te weinig bekend over de immuniteit die de infectie zelf opwekt en hoe lang die aanhoudt. ‘Als het vaccin enige ziektelast kan voorkomen, dan moeten we al heel blij zijn.’

Ondergrens

De Amerikaanse FDA stelde in juni een ondergrens voor de effectiviteit: 50 %. Dat zou betekenen dat slechts de helft van de mensen die het krijgen beschermd is en juist in de meest kwetsbare groepen, zou dit wel eens nog lager kunnen zijn. In The Lancet waarschuwden aan de WHO verbonden wetenschappers op 27 augustus dat de bescherming in de praktijk vaak lager uitvalt. Een matig vaccin bewerkstelligt bovendien waarschijnlijk maar zeer beperkte groepsimmuniteit, berekenden onderzoekers in het American Journal of Preventive Medicine van 15 juli.

Wanneer er straks een of meer vaccins beschikbaar komen, staan overheden voor een dilemma. Welke effectiviteit is goed genoeg om te gaan toedienen, en aan wie? Wat als een vaccin van de tweede generatie beter werkt, kunnen we dat dan alsnog toedienen? ‘Het ene vaccin zal bijvoorbeeld in ouderen beter werken en het andere langduriger bescherming bieden’, zegt Van Baarle. ‘Het gaat straks om nuanceverschillen.’

Er zijn ook praktische verschillen. Vaccins van onder meer MSD en J&J die iets minder ver zijn, hoef je slechts één keer toe te dienen, terwijl van die van Pfizer en AstraZeneca twee prikken nodig zijn en je die van Pfizer bij -80 °C moet bewaren.

Zeldzame bijwerkingen

Elf coronavaccins bevinden zich inmiddels in de laatste fase van het klinisch onderzoek – fase 3 – die moet uitwijzen of die het aantal (ernstige) ziektegevallen en wellicht het aantal besmettingen verminderen en of de bijwerkingen acceptabel zijn. Vier Chinese vaccins en een Russisch vaccin worden reeds voor afronding van die onderzoeksfase aan onder meer militairen en zorgpersoneel toegediend.

Inmiddels is de fase 3-studie in Groot-Brittannië met het Oxford-AstraZeneca-vaccin (gebaseerd op een chimpansee-verkoudheidsvirus met daarin de genetische code voor SARS-CoV-2-eiwit, dus een soort mRNA-vaccin) hervat. Dezelfde studie was in juli ook al stilgelegd, omdat een deelnemer vergelijkbare symptomen ontwikkelde. Maar later wijzigde de omschrijving daarvan in ‘niet-gerelateerde neurologische aandoening’, omdat bij deze persoon de myelitis transversa zich had ontwikkeld tot multiple sclerose.

De kans is groot dat er meer zeldzame ziektes zullen optreden tijdens de vaccinstudies, waarvan moet worden onderzocht of er een relatie is met het vaccin. Échte bijwerkingen die zeer zeldzaam zijn, gaan pas erna opduiken, wanneer honderden miljoenen mensen injecties krijgen.

‘Het is dus zaak om ook in deze fase 4 extreem goed te blijven monitoren’, zegt hoogleraar farmaco-epidemiologie Miriam Sturkenboom van het UMC Utrecht. Zij leidt een project om dit binnen Europa mogelijk te maken. Ten tijde van de grieppandemie in 2009 was zo’n systeem er niet, waardoor het lang duurde voordat duidelijk werd dat het Pandemrix-vaccin in zeer zeldzame gevallen de slaapziekte narcolepsie triggerde.

Ze houden ook rekening met een ander ongewenst effect: dat in een deel van de ontvangers de vaccinatie geen bescherming tegen, maar verergering van COVID-19 geeft. Tot nu toe zijn hiervoor bij SARS-CoV-2 geen harde bewijzen, maar bij SARS1 gebeurde het wel in proefdieren. ‘Ook hier moeten we bovenop zitten’, zegt Sturkenboom.

Het is aan de politiek om te beslissen wie de monitoring gaat betalen, overheden of bedrijven, en of bedrijven straks apart hun vaccin monitoren of dat dit publiekelijk gebeurt, aldus Sturkenboom. ‘Ik hoop op het laatste, omdat je dan veel beter kunt vergelijken.’