Een kwart van de wereldbevolking draagt de tuberculosebacterie bij zich. Deze mensen hebben de slapende, of latente, vorm van tuberculose. De bacterie zit dan verstopt in de longen, in macrofagen. Pas als het immuunsysteem verzwakt is, slaat de bacterie toe. Hij breekt uit en verspreidt zich door de longen. De patiënt krijgt nare hoestbuien die maanden kunnen aanhouden. Een drager heeft 5 tot 10% kans dat dit tijdens zijn leven gebeurt. Hij ontwikkelt dan de actieve, of ‘open’, vorm van de ziekte; iemand die de hoest van een patiënt inademt, kan zelf ziek worden.  

In 2020 hadden zo’n 10 miljoen mensen open tuberculose, volgens schattingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Patiënten komen met name uit Zuidoost-Azië, Afrika bezuiden de Sahara en Rusland. India kreeg er vorig jaar de meeste gevallen bij, gevolgd door China. De ziekte treft vooral arme jongvolwassenen – juist de leeftijdsgroep die van grote waarde is voor de economie van landen in Azië en Afrika. Waarom de ziekte juist deze groep treft, is niet bekend.  

Zorgtoegang  

De afgelopen jaren was er een gestage afname in tuberculosesterfte, maar door de coronapandemie nam het aantal voor het eerst sinds 2005 weer toe. Naar schatting stierven er in 2020 zo’n 1,5 miljoen mensen aan: ruim 100.000 meer dan in 2019. De WHO is bang dat die aantallen de komende jaren alleen maar zullen toenemen. De organisatie Stop TB Partnership becijferde in 2020 dat de coronapandemie ervoor kan zorgen dat tussen 2020 en 2025 6,3 miljoen extra mensen tuberculose zullen ontwikkelen, met 1,4 miljoen extra sterfgevallen tot gevolg.  

‘Veel van de tuberculose-experts zijn nu druk met covid’ 

In 2020 hadden 21% minder mensen toegang tot zorg dan in 2019, becijferde de WHO. ‘Veel van de mensen die zich inzetten voor tuberculose, zowel in zorg als onderzoek, zetten hun expertise nu in voor covid’, zegt Tom Ottenhoff, hoogleraar immunologie in het Leids Universitair Medisch Centrum. ‘De diagnostische technologie voor tuberculose is ook bruikbaar voor covid en werd daarom helaas minder ingezet voor tb. Dat was een behoorlijke klap voor het tuberculoseprogramma wereldwijd.’ Daarnaast verloren veel mensen in ontwikkelingslanden hun baan, waardoor ze ondervoed raakten en de bacterie een grotere kans kreeg om toe te slaan.  

Los van de gevolgen van de coronapandemie is het tuberculoseprobleem nog altijd zo groot door resistentie van de bacterie tegen bestaande middelen. Bij multiresistente tuberculose (MDR-tbc) is de ziekteverwekker ongevoelig voor de twee krachtigste medicijnen: isoniazide en rifampicine. Volgens de WHO kreeg in 2020 slechts een derde van de patiënten met deze variant passende zorg. Bij extensief-resistente tuberculose (XDR-tbc) is de bacterie daarnaast resistent tegen nog twee middelen.  

Lang werd gedacht dat die resistentie te wijten is aan de zware behandeling, die bestaat uit een cocktail van vier medicijnen die de patiënt met gewone tuberculose een half jaar lang iedere dag moet slikken. In die lange en belastende behandeling schuilt een gevaar. In landen met een goede gezondheidszorg is die behandeling goed vol te houden, maar in armere landen is de kans dat mensen de kuur afmaken veel kleiner. Dat werkt resistentie in de hand. 

Blijvende schade 

Toch blijkt uit een studie die eind augustus in Nature Communications verscheen, dat de directe overdracht van mens op mens de belangrijkste oorzaak is van de huidige aantallen MDR-tbc. Diezelfde studie laat zien dat de voorouder van de resistente bacterie waarschijnlijk in 1963 ontstond in Midden-Azië. Twee epidemieën zorgden vervolgens voor grote verspreiding richting het Westen vanaf de jaren 1980 en 1990. Dit viel samen met het uiteenvallen van de Sovjet-Unie en de Russische financiële crisis van 1998. Hierdoor stortte daar ook het gezondheidssysteem ineen en patiënten gingen reizen om medische of economische redenen. Uiteindelijk ontstond resistentie voor meer dan elf soorten medicijnen.  

Bacteriën die de kuur overleven, zijn bijna niet stuk te krijgen. Patiënten met MDR-tbc of XDR-tbc krijgen tot wel twee jaar zware antibiotica via injecties en houden daar soms blijvende handicaps aan over, zoals blindheid of doofheid. ‘De kans dat mensen op een gegeven moment hun injecties niet meer komen halen, is groot. Dat werkt weer nieuwe resistentie in de hand’, zegt Ottenhoff. 

 ‘Tb is een langzame ramp, die minstens zoveel aandacht verdient als covid’ 

Wetenschappers blijven daarom zoeken naar nieuwe behandelcombinaties voor zowel medicijngevoelige als resistente tuberculose. Dat kunnen combinaties van oude en nieuwe middelen zijn, of van bestaande middelen in nieuwe doseringen. ‘Recent is een nieuwe combinatie van vier antibiotica ontdekt’, vertelt Ottenhoff, ‘die je gedurende zes tot negen maanden oraal kunt toedienen.’ Dat is dus vergelijkbaar met de behandeling van de niet-resistente vorm. ‘Niet ideaal, maar wel een enorme vooruitgang. We hebben hierdoor voorzichtige hoop dat we de resistente vormen kunnen beteugelen. Tegelijkertijd blijft het spannend of de bacterie ook tegen de nieuwe behandelcombinatie resistentie ontwikkelt.” 

Vaccinatie 

Om tuberculose drastisch terug te dringen, is een vaccin nodig, denkt Ottenhoff. Er is één vaccin tegen tuberculose, het BCG-vaccin uit 1921. ‘Dat beschermt kinderen erg goed, maar we zien dat het effect na twintig jaar afneemt. Opnieuw vaccineren, blijkt uit nieuwe studies, lijkt enig effect te hebben op de duur van de eventuele infectie, maar dat wordt momenteel in grotere studies onderzocht.’ 

Een tweede strategie is een totaal nieuw vaccin maken. Wereldwijd zijn er nu zo’n veertig in ontwikkeling. Eén daarvan is M72 van GlaxoSmithKline. ‘Met dat vaccin gaat nu een grote fase-3-studie beginnen’, vertelt Ottenhoff. ‘Daaruit moet onder andere blijken of het ook latente tuberculose voorkomt bij mensen die nog niet besmet zijn.’ 

Een derde strategie is een andersoortige toediening van het oude BCG-vaccin. Ottenhoff: ‘Apenstudies hebben al laten zien dat het vaccin veel effectiever is wanneer je het bijvoorbeeld intraveneus toedient of via een bronchoscoop direct in de longen brengt, dan via een huidinjectie.’ Deze methoden zijn echter niet praktisch toepasbaar op grote schaal. ‘De vraag is nu hoe we deze resultaten kunnen omzetten naar iets wat we wel in het veld kunnen gebruiken. Denk bijvoorbeeld aan toediening via aerosolen.’  

Met alleen een vaccin ben je er nog niet. Iemand met de latente vorm van tuberculose is niet besmettelijk voor anderen. Idealiter zou je deze mensen willen opsporen voor ze ziek worden en anderen kunnen besmetten, maar begin er maar eens aan, met zo’n twee miljard dragers wereldwijd. Voorlopig lijken zelfs de End TB-doelen van de WHO ver weg. Daarin staat dat het aantal nieuwe gevallen voor 2035 met 90% moet zijn afgenomen, en het aantal sterfgevallen met 95% ten opzichte van 2015. Ottenhoff: ‘Ik hoop dat de creativiteit en inzet die we hebben laten zien voor covid, ook loskomen voor tuberculose. Tb is een langzame ramp, die minstens zoveel aandacht verdient.’