Driekwart van de zwangere vrouwen in Europa, Amerika en Australië gebruikt medicijnen. Als je paracetamol meerekent, loopt dat op tot 90%. Het gaat om honderden middelen, maar daarvan is zelden onderzocht of ze effectief en veilig zijn voor deze groep. Artsen baseren de dosis die ze voorschrijven op wat niet-zwangeren krijgen en op proeven met zwangere dieren.

Sinds 2007 stelt Europese wetgeving fabrikanten verplicht om elk nieuw medicijn dat zij op de markt willen brengen, ook bij kinderen te onderzoeken. Voor zwangeren bestaat die verplichting niet. De behoefte aan medicatie is er bij deze groep nadrukkelijk wel, variërend van pijnstillers tot middelen tegen ernstige ziektebeelden als reuma of kanker. In de praktijk betekent dat dus off-label gebruik van deze medicatie.

Softenon

De reden dat geneesmiddelen niet in zwangeren worden onderzocht, is voor een groot deel het gevolg van het thalidomide- of softenon-drama uit de jaren vijftig en zestig. Dit anti-misselijkheidsmiddel bleek bij sommige baby’s tot ernstige aangeboren afwijkingen te leiden, zoals onvolgroeide ledematen. Het gevolg was dat Amerikaanse en Europese richtlijnen vrouwen in de vruchtbare leeftijd uitsloten van geneesmiddelenonderzoek.

Sinds de jaren negentig mogen vrouwen steeds vaker meedoen, maar als ze zwanger zijn, is de terughoudend nog altijd groot. Deels uit angst voor de gezondheid van de foetus, deels omdat het voor zwangeren moeilijker zou zijn om toestemming voor de studie te geven omdat ze de beslissing niet alleen voor zichzelf maken. In de geneeskunde-opleiding is nauwelijks aandacht voor dit probleem waardoor artsen in de praktijk vaak de normale dosering aan zwangere vrouwen geven. Lareb, het Nederlandse bijwerkingencentrum, verzamelt meldingen van vrouwen die bijwerkingen ervaren. Soms leidt dat ertoe dat jaren na markttoelating alsnog wordt afgeraden om een medicijn voor te schrijven aan zwangeren.

In een gezamenlijk project onderzoeken het Radboudumc, kenniscentrum Moeders voor Morgen Lareb en het Maastricht UMC+ of zwangere vrouwen andere medicatiedoseringen nodig hebben. Eind maart publiceerden ze hun eerste doseeradvies voor het antidepressivum sertraline dat door ruim één procent van alle zwangeren wereldwijd wordt gebruikt. Binnen de duur van het project — in ieder geval nog twee jaar en bij nieuwe financiering langer — hopen ze minstens twintig doseeradviezen uit te brengen.

Bloedsomloop

Bij het Radboudumc in Nijmegen onderzoekt promovendus Hedwig van Hove in gedoneerde placenta’s hoe medicijnen over de placenta worden getransporteerd. Hiervoor herstelt ze direct na de bevalling in het lab bij een placenta de bloedsomloop van zowel moeder als kind. Vervolgens voegt ze een medicijn toe aan de bloedsomloop van de moeder. Op die manier kan ze meten hoeveel van het medicijn de placenta passeert en in de bloedsomloop van het kind terechtkomt.

De uitkomsten van deze meting verwerkt collega-promovendus Charlotte Koldeweij in zogeheten farmacokinetische computermodellen, die voorspellen hoeveel van het geneesmiddel de foetus bereikt. Die modellen bootsen de zwangere, de placenta en de foetus na en berekenen welke concentraties van het medicijn bij moeder en kind terechtkomen. De onderzoekers kunnen in de modellen eigenschappen van de vrouw, zoals gewicht en leeftijd, variëren.

De doseringen die uit de modellen rollen, leggen de onderzoekers voor aan een groep van medisch specialisten, farmacologen, apothekers, zwangere vrouwen en partners en een ethicus. Zij moeten samen tot een doseeradvies komen, dat vervolgens op de website van Moeders van Morgen Lareb en in het Farmacotherapeutisch Kompas verschijnt.

Het kan natuurlijk ook zijn dat het onderzoek uitwijst dat zwangere vrouwen dezelfde dosis kunnen nemen. Mocht er wel een andere aanbevolen dosering uitrollen, dan is het aan de zwangere om dit advies wel of niet te volgen. De ene vrouw is voor haar eigen gezondheid wellicht bereid meer risico’s te nemen met betrekking tot de foetus dan de ander. Dat blijft een zeer persoonlijke afweging die een patiënt met haar arts bespreekt.

In het geval van het antidepressivum sertraline is het nieuwe advies om de standaard dosis te verhogen. In het gebruikte farmacokinetische model bleek namelijk dat de bloedspiegels in het tweede en derde trimester afnemen. De onderzoekers hopen dat uiteindelijk van alle medicijnen de dosering ook voor zwangeren goed gefundeerd is. Want, zoals Koldeweij onlangs in NRC zei: ‘Zwangeren zijn niet te kwetsbaar voor onderzoek, ze zijn medisch gezien wat complexer. En dat betekent niet dat ze geen recht hebben op goed onderzochte middelen.’