Eind juli verklaarde de WHO de uitbraak van apenpokken ‘een internationaal gevaar voor de volksgezondheid’, zoals eerder gebeurde met covid19 (2020) en polio (2014). Die stap betekent vooral een stimulans voor internationale coördinatie van onderzoek en bestrijding van apenpokken. Het is niet zo dat de uitbraak daarmee qua risico’s, besmettelijkheid en eventuele gevolgen voor het dagelijks leven op gelijke voet ligt met covid19.  

Toch lukt het nog niet om de rem te vinden. Halverwege augustus passeerde het aantal geregistreerde infecties wereldwijd de 32.000. Of die statistieken een compleet beeld geven, is zeer de vraag. Alleen landen met goed ontwikkelde gezondheidszorg en moleculaire diagnostiek leveren gestaag cijfers: Verenigde Staten (10.000), gevolgd door Spanje (5000), Duitsland (3000) en Nederland (1025). Deze statistieken gaan in het najaar ongetwijfeld onherkenbaar veranderen, doordat het verspreidingstempo vooralsnog groeit en sommige landen nu al honderden nieuwe gevallen per week registreren.   

Knaagdieren 

Anders dan covid19 is apenpokken virologisch gezien geen nieuwkomer. Sinds de beschrijving in de jaren vijftig zijn er in Afrika talloze apenpokkeninfecties beschreven. Overigens ligt de term apenpokken onder vuur en de WHO zoekt een andere naam. Weliswaar werd het virus voor het eerst beschreven in laboratorium-apen, maar primaten spelen geen rol van betekenis in de verspreiding en ‘apenpokken’ stigmatiseert daarom zowel een diergroep als de gebieden waar ze van nature voorkomen. Het virus is verwant aan mensenpokken of variola, een levensbedreigende ziekte die door vaccinatie in de jaren zeventig werd uitgeroeid. De symptomen van apenpokken zijn vergelijkbaar – spierpijn, gezwollen lymfeklieren, koorts, pijnlijke huiduitslag - maar het verloop is milder, al kan de ziekte in zeldzame gevallen dodelijk uitpakken. In Afrika is de ziekte endemisch, en vindt verspreiding vooral plaats vanuit knaagdieren. Via de internationale handel in exotische dieren dook het virus soms onverwacht op in Westerse landen.  

Nu apenpokken zich in het Westen van mens tot mens verspreidt, is er aandacht en geld voor onderzoek, preventie en vaccinatie. En dat is eigenlijk te laat, zeggen Afrikaanse onderzoekers. In 2017 signaleerden artsen in Nigeria een plotse toename van het aantal apenpokkengevallen, met een nieuwe modus van verspreiding, onder mannen met seksueel contact met mannen. Ook in Congo is al enige tijd een apenpokkenuitbraak aan de gang, met een toenemend aantal dodelijke slachtoffers. Mogelijk circuleert in Congo een gevaarlijker variant van het virus. Hoe dan ook vallen in Afrika veruit de meeste dodelijke slachtoffers, maar er is daar op dit moment geen vaccin beschikbaar. 

‘Niet elke infectie levert de kenmerkende huiduitslag of pijnlijke symptomen’  

Ongemerkte verspreiding 

De bron van de huidige uitbraak buiten Afrika is vermoedelijk te traceren naar de mildere variant uit Nigeria, al zijn er nog veel onbeantwoorde vragen, zoals waardoor het virus een nieuwe niche heeft betrokken. De overgrote meerderheid van de infecties wordt geregistreerd bij mannen die seks hebben met mannen. Vooral een relatief kleine subgroep met veel wisselende contacten in korte tijd, loopt een risico. Toch kun je apenpokken daarmee geen seksueel overdraagbare aandoening noemen. Het virus en virus-dna en zijn weliswaar aangetoond in sperma, maar vermoedelijk is huidcontact veel belangrijker. Besmetting via huisgenoten zonder seksueel contact is veel zeldzamer, en daarmee lijkt verspreiding via aerosolen minder belangrijk.  

Huidcontact en wisselende partners leveren een verklaarbare verspreidingsdynamiek: iemand die geïnfecteerd is en veel contacten heeft, kan een virus vaker doorgeven dan iemand met een gemiddeld aantal seksuele partners. Bovendien levert niet elke apenpokkeninfectie de kenmerkende huiduitslag of pijnlijke symptomen, wat kan bijdragen aan ongemerkte verspreiding. Dat een kleine groep met veel wisselende contacten bovengemiddeld bijdraagt aan transmissie is niet anders bij de verspreiding van bijvoorbeeld gonorroe in heteroseksuele netwerken.  

Risicogroepen 

Op grond van het verspreidingspatroon van apenpokken kiezen veel landen daarom voor de vaccineren van risicogroepen: mannen met veel wisselende seksuele contacten met mannen. In Nederland gaat dat om een doelgroep van 32.000 personen. Zij krijgen een uitnodiging voor vaccinatie met Imvanex, een vaccin dat het Deense bedrijf Bavarian Nordic oorspronkelijk tegen mensenpokken ontwikkelde. Het virus bevat een verzwakte vorm van het vacciniavirus, en de immuniteit die het opwekt beschermt ook tegen apenpokken. Overigens is de oorsprong van het vacciniavirus in vaccins een groter raadsel dan velen zich realiseren.  

De vraag naar Imvanex is groot en Bavarian Nordic kan daar nauwelijks aan voldoen. Vooral de Verenigde Staten wil meer doses, maar het opschalen van de productie gaat lang duren terwijl de rij geïnteresseerde landen groeit. De VS heeft weliswaar 100 miljoen doses ACAM2000, als noodvoorraad tegen een eventuele bioterreuraanval met mensenpokken. Maar de bijwerkingen van dit vaccin zijn dusdanig dat die voorraad vooralsnog onaangeroerd blijft.   

Welk scenario de uitbraak van apenpokken gaat volgen is nog een vraagteken. De opties lopen uiteen van indammen of anders permanente verspreiding binnen een subgroep, tot bredere verspreiding daarbuiten. Dat laatste gebeurt nu nog zeer sporadisch, bijvoorbeeld bij jonge kinderen. Voorlichting, quarantaine bij infectie en vaccinatie zullen obstakels tegen verspreiding gaan opwerpen. Bovendien levert elke infectie nieuwe immuniteit. Verder is deze virussoort, anders dan covid19, geen volslagen nieuwkomer. Een flink deel van de mensen die voor 1975 is geboren is tegen mensenpokken gevaccineerd, wat mogelijk nu nog enigszins beschermt.